थायरॉइड सर्जरी: सवाल और जवाब

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सर्जन रिकरेंट लैरिंजियल नर्व्स की पहचान करके उन्हें बचाते हैं जो वॉयस बॉक्स को कंट्रोल करती हैं, और पैराथायरॉइड ग्रंथियों को जो कैल्शियम को नियंत्रित करती हैं। टोटल थायरॉइडेक्टॉमी में पूरी ग्रंथि निकाल दी जाती है और जीवन भर थायरॉइड की गोलियाँ लेनी पड़ती हैं।

हेमिथायरॉइडेक्टॉमी में केवल एक लोब निकाला जाता है और कई मरीजों का हार्मोन लेवल सामान्य रहता है। अगर कैंसर लिम्फ नोड्स तक फैल गया है तो नेक डिसेक्शन भी जोड़ा जा सकता है। घाव को घुलने वाले टाँकों और स्किन ग्लू से बंद किया जाता है।

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गाइडलाइन्स में कई स्थितियाँ बताई गई हैं जहाँ सर्जरी उचित है। इनमें बेथेस्डा क्लास V या VI साइटोलॉजी वाले नोड्यूल, अनिश्चित नोड्यूल जो वॉचफुल वेटिंग के लायक नहीं, बड़े गॉइटर से कम्प्रेसिव लक्षण, और हाइपरथायरॉइडिज्म जो मेडिकल ट्रीटमेंट से ठीक न हो।

दिखने वाली गर्दन की सूजन से कॉस्मेटिक चिंता भी एक कारण हो सकती है। ऑपरेशन का प्रकार, टोटल या पार्शियल, अंडरलाइंग कंडीशन और कितना टिश्यू शामिल है इस पर निर्भर करता है।

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गाइडलाइन्स सभी संदिग्ध थायरॉइड बीमारी के लिए नेक अल्ट्रासाउंड की सलाह देती हैं। FNA के इंडिकेशन EU-TIRADS कैटेगरी और साइज के कट-ऑफ पर आधारित हैं: EU-TIRADS 5 नोड्यूल 10 mm से ऊपर, EU-TIRADS 4 15 mm से ऊपर, EU-TIRADS 3 20 mm से ऊपर।

अगर साइटोलॉजी अनिश्चित है (बेथेस्डा III या IV) और सर्विलांस के लायक नहीं, तो सर्जरी की सलाह दी जा सकती है।

वोकल कॉर्ड मोबिलिटी की जाँच सर्जरी से पहले की जाती है अगर आवाज में बदलाव हो, कैंसर के फैलने का शक हो, या पिछली नेक सर्जरी हुई हो। सर्जन ब्लीडिंग डिसऑर्डर और कैल्शियम लेवल भी चेक करते हैं।

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सबूत दिखाते हैं कि पैपिलरी माइक्रोकॉर्सिनोमा के लिए एक्टिव सर्विलांस तुरंत सर्जरी का एक स्वीकृत विकल्प है। प्रेशर लक्षण पैदा करने वाले बिनाइन नोड्यूल में कम्प्रेशन बिना इलाज के ठीक नहीं होगा और बढ़ सकता है।

हाइपरथायरॉइडिज्म में अनकंट्रोल्ड हार्मोन लेवल दिल और हड्डियों पर असर डाल सकते हैं। अगर कैंसर लिम्फ नोड्स तक फैल गया है तो देरी से और फैलाव हो सकता है।

फैसला आपकी कंडीशन के नेचुरल कोर्स और सर्जरी के रिस्क जैसे अस्थायी आवाज बदलना या कैल्शियम कम होना, इनके बीच संतुलन बनाता है।

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गाइडलाइन्स सभी संदिग्ध नोड्यूलर बीमारी के लिए अल्ट्रासाउंड तय करती हैं। FNA के इंडिकेशन EU-TIRADS साइज कट-ऑफ फॉलो करते हैं: EU-TIRADS 5, 10 mm से ऊपर; EU-TIRADS 4, 15 mm से ऊपर; EU-TIRADS 3, 20 mm से ऊपर।

अगर TSH कम है तो थायरॉइड स्कैन किया जा सकता है फंक्शनिंग नोड्यूल देखने के लिए। सीटी या एमआरआई तभी इस्तेमाल होती है जब चेस्ट या आसपास के स्ट्रक्चर में एक्सटेंशन का शक हो। प्रीऑपरेटिव कैल्शियम और विटामिन डी लेवल हाइपोकैल्सीमिया का रिस्क बताते हैं। एनेस्थीसिया टीम जनरल एनेस्थीसिया (पूरी बेहोशी) के लिए आपकी फिटनेस रिव्यू करेगी।

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सबूत दिखाते हैं कि ऑपरेशन से पहले की तैयारी जटिलताएं कम करती है। अगर आप थायरॉइड हार्मोन लेते हैं, तो वही खुराक जारी रखें जब तक आपका सर्जन उसे न बदले।

एस्पिरिन या वारफरिन जैसी खून पतला करने वाली दवाएं आमतौर पर सर्जरी से 5 से 7 दिन पहले आपके कार्डियोलॉजिस्ट से सलाह के बाद बंद की जाती हैं।

खून बहने का खतरा बढ़ाने वाले हर्बल प्रोडक्ट (लहसुन, जिन्कगो, जिनसेंग) दो हफ्ते पहले बंद कर देने चाहिए। अगर समय हो तो विटामिन डी की कमी दूर कर लेनी चाहिए, क्योंकि कम लेवल ऑपरेशन के बाद हाइपोकैल्सीमिया का इशारा देते हैं। एनेस्थीसिया देने वाला डॉक्टर सर्जरी की सुबह आपकी नियमित दवाओं के बारे में सलाह देगा।

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जनरल एनेस्थीसिया के लिए पेट खाली होना जरूरी है ताकि उल्टी और फेफड़ों में एस्पिरेशन का खतरा कम हो।

एनेस्थीसिया टीम मानक उपवास नियम अपनाती है: ठोस खाना छह घंटे नहीं, दूध या अपारदर्शी तरल छह घंटे नहीं, साफ तरल (पानी, गूदे रहित साफ जूस) बेहोशी शुरू होने से दो घंटे पहले तक लिए जा सकते हैं।

अगर आप नियमित दवाएं लेते हैं, तो एनेस्थीसिया डॉक्टर बताएगा कि सर्जरी की सुबह कौन सी दवा पानी के एक घूंट के साथ लेनी है। उपवास के दौरान च्यूइंगम न चबाएं या टॉफी न चूसें।

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सबूत दिखाते हैं कि कई हर्बल प्रोडक्ट क्लॉटिंग या एनेस्थीसिया पर असर डालते हैं। लहसुन, जिन्कगो, जिनसेंग और हाई-डोज फिश ऑयल सर्जरी से कम से कम दो हफ्ते पहले बंद कर देने चाहिए।

खून पतला करने वाली दवाएं आमतौर पर 5 से 7 दिन पहले आपके प्रिस्क्राइब करने वाले डॉक्टर से सलाह के बाद बंद की जाती हैं। अगर आप थायरॉइड हार्मोन लेते हैं, तो वही खुराक जारी रखें जब तक आपका सर्जन न बदले।

अगर आपके लेवल कम हैं तो कैल्शियम और विटामिन डी सप्लीमेंट सर्जरी से पहले शुरू किए जा सकते हैं, क्योंकि इससे ऑपरेशन के बाद हाइपोकैल्सीमिया का खतरा कम होता है। एनेस्थीसिया डॉक्टर को पूरी लिस्ट चाहिए ताकि दवाओं का इंटरैक्शन न हो।

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डायबिटीज और हाई ब्लड प्रेशर आम हैं और थायरॉइड सर्जरी नहीं रोकते, लेकिन ऑपरेशन से पहले इनका अच्छा कंट्रोल होना चाहिए ताकि संक्रमण और घाव भरने का खतरा कम हो।

खून पतला करने वाली दवाएं जैसे एस्पिरिन, क्लोपिडोग्रेल, वारफरिन, या नए एंटीकोगुलेंट थायरॉइडेक्टॉमी के दौरान और बाद में खून बहने का खतरा बढ़ाती हैं क्योंकि थायरॉइड में खून की सप्लाई बहुत ज्यादा होती है।

टीम आमतौर पर आपको ये दवाएं सर्जरी से कुछ दिन पहले रोकने या ब्रिज करने को कहती है, यह इस पर निर्भर करता है कि आप इन्हें क्यों लेते हैं। एनेस्थीसिया डॉक्टर आपके दिल और किडनी की फंक्शन भी चेक करेगा।

सभी बदलाव लिखित में किए जाते हैं और आपको और आपके अटेंडेंट को एडमिशन से पहले समझा दिए जाते हैं।

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जनरल एनेस्थीसिया में इस्तेमाल होने वाली ब्रीदिंग ट्यूब अक्सर कुछ दिनों के लिए गले में खराश छोड़ देती है, खासकर निगलते समय। गर्दन का चीरा टाइट या टेंडर महसूस हो सकता है।

अध्ययन दिखाते हैं कि ज्यादातर मरीज पैरासिटामोल जैसी सिंपल दर्द की दवा से मैनेज कर लेते हैं।

घाव पर कोलॉडियन ड्रेसिंग सख्त होकर निगलते या गर्दन फैलाते समय खिंचाव का अहसास दे सकती है, जो करीब तीन हफ्ते में सबसे ज्यादा होती है और तीन से छह महीने में कम होती जाती है।

सेरोमा, घाव के नीचे साफ तरल जमा होना, भरेपन का अहसास दे सकता है लेकिन आमतौर पर अपने आप ठीक हो जाता है। अगर बड़ा सेरोमा बने तो टीम उसे स्टेराइल कंडीशन में एस्पिरेट कर सकती है।

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अध्ययन दिखाते हैं कि अस्थायी आवाज़ बदलाव लगभग दस में से एक मरीज़ में होता है और आमतौर पर हफ्तों में ठीक हो जाता है। स्थायी आवाज़ की समस्या पच्चीस में से एक तक को प्रभावित करती है।

टोटल थायरॉइडेक्टॉमी के बाद अस्थायी कम कैल्शियम लगभग बीस से तीस प्रतिशत में होता है; स्थायी कम कैल्शियम लगभग एक प्रतिशत है। दोबारा ऑपरेशन की ज़रूरत वाला खून बहना एक प्रतिशत से कम है। संक्रमण दुर्लभ है।

आपका सर्जन ऑपरेशन के दौरान रिकरेंट लैरिंजियल नर्व और पैराथायरॉइड ग्रंथियों की पहचान करता है ताकि ये जोखिम कम हों।

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सबूत दिखाते हैं कि दोबारा ऑपरेशन और बड़े थायरॉइड नमूने नस की चोट और कम कैल्शियम की संभावना बढ़ाते हैं। ग्रेव्स रोग और ऑपरेशन से पहले कम विटामिन डी लंबे समय तक कम कैल्शियम के स्वतंत्र पूर्वानुमानक हैं।

मोटापा और छोटी गर्दन एनाटॉमी को देखना कठिन बना सकते हैं। खून पतला करने वाली दवाएं और अनियंत्रित ब्लड प्रेशर खून बहने का जोखिम बढ़ाते हैं।

टीम सावधानीपूर्वक डिसेक्शन, नर्व पहचान, और आधुनिक ऊर्जा उपकरणों का उपयोग करके इन जोखिमों को कम करती है, चाहे कारक मौजूद हों।

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सर्जरी के दौरान, सर्जन थायरॉइड और आसपास के लिम्फ नोड्स की जांच करता है। अगर कैंसर का संदेह है, तो फ्रोज़न सेक्शन या अंतिम पैथोलॉजी मार्जिन और नोड्स जांचती है।

टोटल थायरॉइडेक्टॉमी के बाद, आपको आजीवन थायरॉइड हार्मोन की गोलियां लेनी होंगी; खुराक TSH जांचकर हर दो महीने में एडजस्ट की जाती है, आमतौर पर चार से पांच महीने में स्थिर होती है।

हेमिथायरॉइडेक्टॉमी के बाद, लगभग 60 से 70 प्रतिशत मरीज़ गोलियों के बिना सामान्य थायरॉइड फंक्शन बनाए रखते हैं। कैल्शियम लेवल 24 घंटे और फॉलो-अप पर जांचा जाता है। आवाज़ का क्लिनिकल आकलन और ज़रूरत पड़ने पर लैरिंगोस्कोपी से आकलन किया जाता है।

कैंसर के लिए, लंबे समय तक फॉलो-अप में थायरोग्लोबुलिन खून की जांच और गर्दन का अल्ट्रासाउंड शामिल है ताकि दोबारा होने पर नज़र रखी जा सके।

अध्ययन दिखाते हैं कि कम जोखिम वाले पैपिलरी कैंसर के लिए पांच साल में 98 प्रतिशत से अधिक रोग-विशिष्ट सर्वाइवल के साथ उत्कृष्ट परिणाम मिलते हैं।

• अध्ययन दिखाते हैं कि कम जोखिम वाले पैपिलरी कैंसर के लिए पांच साल में 98 प्रतिशत से अधिक रोग-विशिष्ट सर्वाइवल के साथ उत्कृष्ट परिणाम मिलते हैं।

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आप सर्जरी के कुछ घंटे बाद जाग जाएंगे और खा-पी सकेंगे। चलना और सामान्य हल्की गतिविधि उसी शाम से बढ़ावा दी जाती है। भारी सामान उठाना, तैरना, और घाव को भिगोना एक हफ्ते के लिए टाला जाता है।

अस्थायी आवाज़ बैठना आमतौर पर कुछ हफ्तों में सुधरता है लेकिन छह महीने तक ले सकता है। अस्थायी कम कैल्शियम को कम से कम 10 दिन सप्लीमेंट से मैनेज किया जाता है।

घाव की ड्रेसिंग तीन हफ्ते में सख्त होकर चरम पर होती है, जिससे निगलने में थोड़ी जकड़न होती है, जो तीन से छह महीने में कम होती है। सेरोमा दिख सकता है लेकिन अक्सर बिना इलाज ठीक हो जाता है। नर्व रिकवरी, अगर चोट लगी हो, आमतौर पर चार से छह हफ्ते में होती है।

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गले की खराश ब्रीदिंग ट्यूब से आती है और दो से तीन दिन में बैठ जाती है। नर्व की जलन से आवाज़ बैठना आमतौर पर तीन से चार हफ्ते में सुधरता है लेकिन छह महीने ले सकता है।

कम कैल्शियम के लक्षण (झनझनाहट, ऐंठन, च्वोस्टेक या ट्रूसो संकेत) आमतौर पर सर्जरी के चौबीस से अड़तालीस घंटे बाद दिखाई देते हैं। खून बहना पहले छह घंटे में सबसे संभावित है लेकिन चौबीस घंटे तक हो सकता है।

गहरा हेमेटोमा स्पष्ट सूजन नहीं दिखा सकता लेकिन सांस लेने में तकलीफ दे सकता है। संक्रमण दुर्लभ है लेकिन घाव पर बढ़ती लाली, गर्मी, या मवाद के रूप में दिखेगा।

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आप 24 घंटे बाद नहा सकते हैं, पानी ड्रेसिंग पर बहने दें, फिर हल्के हाथों से थपथपाकर सुखा लें। ठीक हो रहे निशान पर पहले साल सीधी धूप न पड़ने दें; सनस्क्रीन या दुपट्टा इस्तेमाल करें।

तीन हफ्ते पर घाव टाइट और सख्त लग सकता है, खासकर निगलते या गर्दन पीछे करते समय; यह तीन से छह महीने में नरम पड़ जाता है। अगर सीरोमा (तरल जमा) बने तो वह आमतौर पर अपने आप सोख लिया जाता है।

बड़े सीरोमा को स्टेराइल हालत में ऐस्पिरेट किया जा सकता है। ड्रेन लगे हों तो छुट्टी से पहले निकाल दिए जाते हैं। बढ़ती लाली, गर्मी, मवाद या घाव खुलने पर नज़र रखें — ये संक्रमण के दुर्लभ लक्षण हैं।

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थायरॉइडेक्टॉमी के बाद चीरा घुलने वाले टाँके और स्किन ग्लू या वॉटरप्रूफ ड्रेसिंग से बंद किया जाता है। अध्ययन बताते हैं कि मरीज़ आमतौर पर ऑपरेशन की रात ही खाना-पीना और सामान्य गतिविधियाँ शुरू कर देते हैं।

घाव पर लगा ग्लू या कोलॉडियन लगभग 5 से 7 दिन में सफेद पड़कर किनारों से मुड़ जाता है। पहले 24 घंटे जगह सूखी रखने से सील अच्छी बनती है। आपकी नर्सिंग टीम छुट्टी से पहले ड्रेसिंग चेक करेगी और बताएगी कि इसे कब हटाना है।

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अध्ययन बताते हैं कि ऑपरेशन की रात ही मरीज़ों को खाने, पीने, चलने और सामान्य काम करने के लिए कहा जाता है। निगलते समय गले में दर्द कुछ दिन आम है।

खिचड़ी, दाल, दही, सूप या मैश की हुई सब्ज़ी जैसी नरम चीज़ें आराम देती हैं। ठंडे या कमरे के तापमान वाले तरल पदार्थ सुकून देते हैं। बहुत गर्म, मसालेदार या खुरदुरा खाना न लें जो गले को चुभे।

अगर टोटल थायरॉइडेक्टॉमी हुई है तो सर्जन खून में कैल्शियम कम न हो, इसके लिए कैल्शियम और विटामिन डी सप्लीमेंट शुरू कर सकते हैं; उन्हें खाने के साथ लें। सामान्य दवाएँ आमतौर पर अगले दिन से दोबारा शुरू कर सकते हैं।

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थायरॉइड फंक्शन टेस्ट स्टैंडर्ड वर्कअप का हिस्सा हैं। कम TSH से हाइपरफंक्शनिंग नोड्यूल का पता चलता है, जिसका इलाज रेडियोआयोडीन से हो सकता है, सर्जरी से नहीं।

नॉर्मल TSH के साथ अल्ट्रासाउंड पर संदिग्ध नोड्यूल होने पर आमतौर पर फाइन-नीडल ऐस्पिरेशन बायोप्सी करके कैंसर जाँचा जाता है।

टोटल थायरॉइडेक्टॉमी के बाद आपको लाइफलॉन्ग थायरॉइड हार्मोन रिप्लेसमेंट लेना होगा, और डोज़ TSH लेवल देखकर हर कुछ महीने में एडजस्ट की जाती है जब तक स्थिर न हो जाए। सर्जन इन वैल्यू को अल्ट्रासाउंड और बायोप्सी नतीजों के साथ मिलाकर सर्जरी का प्रकार और दायरा तय करता है।

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गाइडलाइन कहती है कि संदिग्ध नोड्यूलर बीमारी के लिए थायरॉइड और गर्दन के कम्पार्टमेंट का अल्ट्रासाउंड करना चाहिए। नोड्यूल को EU-TIRADS से ग्रेड करते हैं।

बायोप्सी के साइज़ कट-ऑफ हैं: EU-TIRADS 5 नोड्यूल 10 mm से बड़ा, EU-TIRADS 4 नोड्यूल 15 mm से बड़ा, EU-TIRADS 3 नोड्यूल 20 mm से बड़ा।

छोटे या कम रिस्क वाले नोड्यूल को सिर्फ कैटेगरी के हिसाब से छह महीने से पाँच साल तक फॉलो-अप स्कैन से देखते हैं। पहली बायोप्सी नॉन-डायग्नोस्टिक हो या बेथेस्डा क्लास III दिखाए तो रिपीट बायोप्सी सोची जाती है। कोर-नीडल बायोप्सी खास हालात में सेकंड-लाइन ऑप्शन है। फैसला आपको मालिग्नेंसी का रिस्क समझाकर मिलकर लिया जाता है।

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अल्ट्रासाउंड में शक पैदा करने वाली बातें देखी जाती हैं: अनियमित किनारे, माइक्रोकैल्सिफिकेशन, चौड़े से लंबा आकार, और बहुत ज्यादा हाइपोइकोजेनिसिटी। EU-TIRADS 5 नोड्यूल में कैंसर का खतरा ज्यादा होता है, जबकि EU-TIRADS 2 और 3 आमतौर पर बिनाइन होते हैं।

फाइन-नीडल एस्पिरेशन से बेथेस्डा क्लासिफिकेशन मिलती है: कैटेगरी II बिनाइन है, कैटेगरी V और VI शक वाले या कैंसर वाले हैं, और कैटेगरी III व IV अनिश्चित हैं। अनिश्चित नोड्यूल के लिए मॉलिक्यूलर टेस्ट या दोबारा बायोप्सी की जा सकती है।

अध्ययनों में पैपिलरी थायरॉइड कैंसर मिले कैंसर का लगभग 84 प्रतिशत होता है। अगर सर्जरी होती है तो अंतिम निदान पैथोलॉजिस्ट टिश्यू देखकर करता है।

• अध्ययनों में पैपिलरी थायरॉइड कैंसर मिले कैंसर का लगभग 84 प्रतिशत होता है।

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गाइडलाइंस में खास संकेत हैं: बेथेस्डा V या VI साइटोलॉजी, लक्षण वाले बिनाइन नोड्यूल, दबाव के लक्षण जैसे निगलने या सांस लेने में तकलीफ, टॉक्सिक नोड्यूल, और निगरानी के बावजूद बढ़ते नोड्यूल।

छोटे, कम जोखिम वाले पैपिलरी माइक्रोकैंसर के लिए एक्टिव सर्विलांस विकल्प हो सकता है। अगर आवाज में बदलाव हो या हाई-रिस्क कैंसर हो तो सर्जरी से पहले वोकल कॉर्ड फंक्शन चेक किया जाता है। फैसला आपके साथ मिलकर लिया जाता है, सर्जरी के जोखिम और निगरानी के जोखिम को तौलकर।

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सबूत दिखाते हैं कि बहुत कम जोखिम वाले पैपिलरी माइक्रोकैंसर के लिए नियमित अल्ट्रासाउंड के साथ एक्टिव सर्विलांस मान्य विकल्प है। लक्षण दे रहे बिनाइन सॉलिड नोड्यूल के लिए थर्मल एब्लेशन बिना गर्दन के चीरे के नोड्यूल छोटा कर सकता है।

ओवरएक्टिव सोलिटरी नोड्यूल के लिए रेडियोआयोडीन स्थापित विकल्प है। सिस्टिक नोड्यूल के लिए इथेनॉल एब्लेशन अक्सर फर्स्ट-लाइन होता है। ये विकल्प नोड्यूल के प्रकार, आकार, जगह और आपकी पसंद पर निर्भर करते हैं।

हर तकनीक हर मरीज के लिए सही नहीं होती, और लंबे समय तक फॉलो-अप फिर भी जरूरी है। आपका सर्जन बताएगा कि आपके डायग्नोसिस में कौन-से विकल्प लागू होते हैं।

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कॉस्ट के फैक्टर्स में यह शामिल है कि आपको टोटल थायरॉइडेक्टॉमी, हेमिथायरॉइडेक्टॉमी, या नेक डिसेक्शन चाहिए। कन्वेंशनल ओपन सर्जरी आमतौर पर एंडोस्कोपिक या रोबोटिक तरीकों से कम खर्चीली होती है।

रूम का चुनाव, रहने की अवधि, और ऑपरेशन के बाद कैल्शियम या हार्मोन की दवा भी कुल खर्च पर असर डालती है। अस्पताल RGHS, मा योजना, CGHS, और प्राइवेट इंश्योरेंस TPA लेता है, जो प्रोसीजर का कुछ या पूरा हिस्सा कवर कर सकते हैं। बेसिक प्रोसीजर कॉस्ट में रूम और सुविधा शुल्क शामिल नहीं हैं, जो कुल बिल को काफी बढ़ा सकते हैं।

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बेस कॉस्ट थायरॉइडेक्टॉमी के प्रकार के साथ बदलती है जैसे टोटल थायरॉइडेक्टॉमी, हेमिथायरॉइडेक्टॉमी, या नेक डिसेक्शन। सबूत दिखाते हैं कि कन्वेंशनल ओपन सर्जरी आमतौर पर एंडोस्कोपिक या रोबोटिक तरीकों से कम खर्चीली होती है।

अतिरिक्त चार्ज अक्सर आपके चुने रूम कैटेगरी, प्री-ऑपरेटिव जांच, निकाले गए टिश्यू की हिस्टोपैथोलॉजी, और इंट्राऑपरेटिव नर्व मॉनिटरिंग जैसे खास उपकरण के लिए लगते हैं।

अगर बड़ा गॉइटर है, कैंसर के लिए लिम्फ नोड निकालने हैं, या री-ऑपरेशन चाहिए, तो प्रोसीजर लंबा चलता है और ज्यादा संसाधन लगते हैं, जिससे कुल बढ़ जाता है।

ब्लीडिंग या लंबे समय तक लो कैल्शियम जैसी जटिलताएं आपका स्टे बढ़ा सकती हैं और दवा या ICU कॉस्ट जोड़ सकती हैं।