जयपुर में ओपन मेश इंग्वाइनल हर्निया रिपेयर सर्जरी

ओपन मेश इंग्वाइनल हर्निया रिपेयर क्या है

ओपन मेश इंग्वाइनल हर्निया रिपेयर में लिच्टेंस्टीन टेंशन-फ्री तकनीक (Lichtenstein tension-free technique) का इस्तेमाल होता है, जो वयस्कों में प्राइमरी इंग्वाइनल हर्निया (primary inguinal hernias) के लिए सबसे ज्यादा अपनाया जाने वाला ओपन तरीका है।

इस ऑपरेशन में इंग्वाइनल कैनाल (inguinal canal) के फर्श के पीछे एक फ्लैट पॉलीप्रोपाइलीन मेश (polypropylene mesh) रखी जाती है ताकि कमजोर हिस्से को मजबूती मिले, बिना मरीज के अपने टिश्यू को तनाव में खींचे। अंतरराष्ट्रीय गाइडलाइंस इस तरीके को प्राइमरी यूनिलेटरल इंग्वाइनल हर्निया (primary unilateral inguinal hernias) के लिए पसंदीदा ओपन तकनीक मानती हैं।

मेश आमतौर पर लाइटवेट या मीडियम-वेट मैक्रोपोरस पॉलीप्रोपाइलीन शीट (macroporous polypropylene sheet) होती है जिसका साइज लगभग 7.5 सेमी गुणा 15 सेमी होता है।

इसे इस तरह काटा जाता है कि यह प्यूबिक ट्यूबरकल (pubic tubercle) के मीडियल (medially) तरफ 2 सेमी और इंटरनल रिंग (internal ring) के लेटरल (laterally) तरफ 3 से 4 सेमी आगे तक जाए, साथ ही इसमें एक स्लिट (slit) होता है जिससे दो टेल (tails) स्पर्मेटिक कॉर्ड (spermatic cord) के चारों ओर लपटकर इंटरनल रिंग को दोबारा बनाते हैं।

मेश थोड़ी ढीली रखी जाती है ताकि जब पेट की मांसपेशियां मेहनत के दौरान सिकुड़ें, तो वे मेश को इंग्वाइनल फ्लोर (inguinal floor) पर और मजबूती से दबाएं।

सर्जन डिसेक्शन (dissection) के दौरान तीन मुख्य इंग्वाइनल नर्व्स — इलियोइंग्वाइनल (ilioinguinal), इलियोहाइपोगैस्ट्रिक (iliohypogastric) और जेनाइटोफेमोरल नर्व (genitofemoral nerve) की जेनिटल ब्रांच (genital branch) — को पहचानते हैं और बचाते हैं। नर्व्स को सावधानी से बचाना और कम फिक्सेशन (fixation) करना क्रॉनिक पेन (chronic pain) का खतरा कम करने के लिए जरूरी है।

मेश का मीडियल किनारा (medial edge) अब्जॉर्बेबल टांकों (absorbable stitches) से रेक्टस शीथ (rectus sheath) और इंटरनल ओब्लीक एपोन्यूरोसिस (internal oblique aponeurosis) से बांधा जाता है, जबकि निचला किनारा इंग्वाइनल लिगामेंट (inguinal ligament) से कंटीन्यूअस नॉन-अब्जॉर्बेबल सूचर (non-absorbable suture) से फिक्स किया जाता है।

फिक्सेशन टांके इलियोहाइपोगैस्ट्रिक नर्व के समानांतर लगाए जाते हैं और ढीले बांधे जाते हैं ताकि नर्व एनट्रैपमेंट (nerve entrapment) का खतरा कम रहे।

यह ऑपरेशन किन लोगों के लिए सही है

लिच्टेंस्टीन रिपेयर प्राइमरी रिड्यूसिबल इंग्वाइनल हर्निया (primary reducible inguinal hernias) के लिए बताया जाता है, चाहे वह डायरेक्ट (direct) हो या इनडायरेक्ट (indirect), वयस्कों में। जब लेप्रोस्कोपिक रिपेयर (laparoscopic repair) सही न हो, तब यह पसंदीदा ओपन तरीका है।

इसमें वे मरीज आते हैं जिन्हें गंभीर कॉमोरबिडिटीज (comorbidities) हैं और जो जनरल एनेस्थीसिया (general anaesthesia) बर्दाश्त नहीं कर सकते, जिनकी पहले लोअर एब्डोमिनल या पेल्विक सर्जरी (lower abdominal or pelvic surgery) हो चुकी है जिससे कीहोल एक्सेस (keyhole access) मुश्किल होता है, और जहां लेप्रोस्कोपिक एक्सपर्टीज या उपकरण उपलब्ध नहीं हैं। मरीज की अपनी पसंद कि उसे ओपन ऑपरेशन करवाना है, भी एक वैध कारण है।

लोकल एनेस्थीसिया (local anaesthesia) इस तकनीक का एक खास फायदा है, जिससे यह बुजुर्ग या हाई-रिस्क मरीजों के लिए अच्छा विकल्प बनता है जो स्पाइनल या जनरल एनेस्थीसिया से बचना चाहते हैं। रिपेयर स्पाइनल (spinal anaesthesia) या जनरल एनेस्थीसिया (general anaesthesia) से भी की जा सकती है, यह मरीज की हालत और सर्जन के आकलन पर निर्भर करता है।

रिलेटिव कॉन्ट्रेनडिकेशंस (relative contraindications) में इन्कार्सरेटेड या स्ट्रैंगुलेटेड हर्निया (incarcerated or strangulated hernias) शामिल हैं जिनमें तुरंत एक्सप्लोरेशन (urgent exploration) की जरूरत होती है, एक्टिव ग्रोइन इन्फेक्शन (active groin infection) या सिस्टेमिक सेप्सिस (systemic sepsis), मरीज का सिंथेटिक मेश (synthetic mesh) लेने से इनकार, और लोअर एब्डोमिनल में बहुत ज्यादा स्कारिंग (scarring)।

महिला मरीजों में, सर्जन ऑपरेशन के दौरान ट्रांसवर्सेलिस फेशिया (transversalis fascia) खोलकर फेमोरल कैनाल (femoral canal) को देखकर फेमोरल हर्निया (femoral hernia) को रूल आउट (exclude) करता है।

ओपन रिपेयर के लिए एनेस्थीसिया के विकल्प

लिच्टेंस्टीन रिपेयर के लिए तीन एनेस्थीसिया विकल्प उपलब्ध हैं: हल्की सेडेशन (sedation) के साथ लोकल एनेस्थीसिया (local anaesthesia), स्पाइनल (रीजनल) एनेस्थीसिया (spinal anaesthesia), और जनरल एनेस्थीसिया (general anaesthesia)। सेडेशन के साथ लोकल एनेस्थीसिया इस ऑपरेशन का क्लासिक तरीका है और ज्यादातर मरीजों के लिए बहुत अच्छा है।

इससे मरीज से रियल-टाइम फीडबैक (real-time feedback) मिलता है, विजुअलाइजेशन (visualisation) के लिए बेहतरीन मसल रिलैक्सेशन (muscle relaxation) मिलता है, और एयरवे मैनिपुलेशन (airway manipulation) की जरूरत नहीं पड़ती।

स्पाइनल एनेस्थीसिया एक स्टैंडर्ड विकल्प है जब मरीज या सर्जन रीजनल ब्लॉक (regional block) पसंद करते हैं।

जनरल एनेस्थीसिया तब इस्तेमाल होती है जब लोकल या स्पाइनल एनेस्थीसिया उचित न हो, जैसे:

• बहुत घबराए हुए मरीज
• जो ऑपरेशन भर लेटे नहीं रह सकते
• जब हर्निया बड़ी हो और ऑपरेशन में ज्यादा समय लग सकता हो

चुनाव मरीज की सेहत, हर्निया के साइज और जटिलता, और एनेस्थेटिस्ट व सर्जिकल टीम की पसंद पर निर्भर करता है। आपका सर्जन और एनेस्थेटिस्ट ऑपरेशन से पहले आपके साथ सबसे सही विकल्प पर चर्चा करेंगे। हॉस्पिटल का एनेस्थीसिया डिपार्टमेंट किसी भी तरीके के लिए मॉनिटरिंग और सेफ्टी के स्टैंडर्ड प्रोटोकॉल (standard protocols) फॉलो करता है।

स्टेप-बाय-स्टेप प्रोसीजर

ऑपरेशन की शुरुआत इंग्वाइनल कैनाल के ऊपर सेंटर में 4 से 6 सेमी के ट्रांसवर्स या ओब्लीक चीरे (incision) से होती है, जो प्यूबिक सिम्फिसिस (pubic symphysis) से 1 से 2 सेमी ऊपर और इंग्वाइनल लिगामेंट के मीडियल (medial) में होता है।

लोकल एनेस्थेटिक (local anaesthetic) एक्सटर्नल ओब्लीक एपोन्यूरोसिस (external oblique aponeurosis) के नीचे इंजेक्ट किया जाता है ताकि कैनाल को हाइड्रोडिसेक्ट (hydrodissect) किया जा सके, इंग्वाइनल नर्व्स (inguinal nerves) को सुन्न किया जा सके और कॉर्ड स्ट्रक्चर्स (cord structures) को बचाया जा सके।

फिर एक्सटर्नल ओब्लीक एपोन्यूरोसिस को उसके फाइबर्स (fibres) के साथ सुपरफिशियल रिंग (superficial ring) से लेटरली (laterally) चीरा जाता है।

इलियोइंग्वाइनल नर्व (ilioinguinal nerve) और स्पर्मेटिक कॉर्ड स्ट्रक्चर्स (spermatic cord structures) को जल्दी पहचानकर बचाया जाता है। कॉर्ड को इंग्वाइनल लिगामेंट से लेटरली प्यूबिक ट्यूबरकल तक अलग किया जाता है, क्रेमास्टेरिक शीथ (cremasteric sheath) को बचाते हुए। क्रेमास्टेरिक एनवेलप (cremasteric envelope) के अंदर एक्सटर्नल स्पर्मेटिक वेन (external spermatic vein) जेनाइटोफेमोरल नर्व की जेनिटल ब्रांच के पास होने का निशान है।

मीडियली (medially), कॉर्ड को प्यूबिक ट्यूबरकल से कंजॉइंड टेंडन (conjoined tendon) की तरफ से ट्यूबरकल की ओर स्वीप (sweep) करके फ्री किया जाता है। डिसेक्शन इंस्ट्रूमेंट्स (instruments) से की जाती है, डिजिटली (digitally) नहीं, ताकि क्रेमास्टेरिक फाइबर्स (cremasteric fibres) न बिगड़ें और जेनिटल नर्व (genital nerve) या वास डेफरेंस (vas deferens) को चोट न लगे।

इनडायरेक्ट हर्निया (indirect hernia) के लिए, सैक (sac) को इंटरनल रिंग (internal ring) तक डिसेक्ट किया जाता है। संकरी गर्दन वाले सैक (narrow-neck sacs) को ऊपर लिगेट (ligate) करके इनवर्ट (invert) कर दिया जाता है; मोटी दीवार वाले सैक (thick-walled sacs) को रिसेक्ट (resect) करके सुरक्षित तरीके से बंद किया जाता है।

ट्रांसवर्सेलिस फेशिया (transversalis fascia) को रूटीन में नहीं खोला जाता; इसे अब्जॉर्बेबल सूचर (absorbable suture) से इम्ब्रिकेट (imbricate) किया जा सकता है ताकि कैनाल फ्लोर (canal floor) चपटा हो और डेड स्पेस (dead space) कम हो। एक स्टैंडर्ड लाइटवेट मेश (लगभग 12 x 7 सेमी) को काटकर, लेटरली स्लिट (slit) करके, पर्याप्त ओवरलैप (overlap) के साथ रखा जाता है।

लेटरल किनारा (lateral edge) इंग्वाइनल लिगामेंट से कंटीन्यूअस नॉन-अब्जॉर्बेबल सूचर (continuous non-absorbable suture) से फिक्स किया जाता है, फेमोरल वेसल्स (femoral vessels) के पास डीप बाइट्स (deep bites) से बचते हुए। मीडियल किनारा (medial edge) अब्जॉर्बेबल सूचर्स (absorbable sutures) से कंजॉइंट टेंडन (conjoint tendon) से बांधा जाता है।

स्लिट टेल्स (slit tails) को कॉर्ड के चारों ओर एक सिंगल यू-स्टिच (U-stitch) से दोबारा जोड़कर एक स्नग (snug) लेकिन कंस्ट्रिक्टिव (constrictive) नई इंटरनल रिंग बनाई जाती है। एक्सटर्नल ओब्लीक एपोन्यूरोसिस को रनिंग अब्जॉर्बेबल सूचर (running absorbable suture) से बंद किया जाता है।

प्रोफाइलैक्टिक एंटीबायोटिक्स (prophylactic antibiotics) इंस्टीट्यूशनल प्रोटोकॉल (institutional protocol) के मुताबिक सिंगल प्रीऑपरेटिव डोज (single preoperative dose) के रूप में दी जाती हैं।

रिकवरी का समय और गतिविधियों पर रोक

ओपन मेश रिपेयर के बाद ज्यादातर लोग उसी दिन घर चले जाते हैं या अस्पताल में एक रात रुकते हैं। एनेस्थीसिया (बेहोशी) का असर खत्म होते ही, आमतौर पर कुछ घंटों में, चलने के लिए कहा जाता है। हल्का दर्द पैरासिटामोल या आइबूप्रोफेन जैसी साधारण दर्द की दवाओं से काबू होता है।

आप लगभग 1 से 2 हफ्ते में डेस्क का काम या हल्के रोज़मर्रा के काम पर लौट सकते हैं। अध्ययनों से पता चलता है कि लिचटेंस्टाइन रिपेयर कराने वाले मरीज़ों को सामान्य दैनिक गतिविधियाँ फिर से शुरू करने में औसतन 18.4 दिन लगे, जबकि लेप्रोस्कोपिक (दूरबीन से) रिपेयर में 13.9 दिन लगे।

4 से 6 हफ्ते तक भारी वजन उठाना, ज़ोरदार व्यायाम या जोर लगाने से बचें। इससे मेश (जाली) ऊतकों में मजबूती से जुड़ जाती है। आपका सर्जन (ऑपरेशन करने वाला डॉक्टर) आपकी प्रगति देखकर बताएगा कि कब कौन सी गतिविधि शुरू करना सुरक्षित है।

फॉलो-अप (जाँच के लिए दोबारा आना) आमतौर पर 1 से 2 हफ्ते पर और फिर सर्जरी के 6 से 12 हफ्ते बाद तय होता है। इन मुलाकातों में सर्जन घाव भरने की जाँच करता है और दोबारा होने (रिकरेंस) के किसी भी शुरुआती लक्षण को देखता है।

इन पर नज़र रखें:

• बहुत ज्यादा सूजन
• लाली
• घाव से स्राव
• बुखार
• लगातार दर्द जो साधारण दर्दनिवारक से ठीक न हो

इनमें से कुछ भी होने पर तुरंत जयपुर हॉस्पिटल या अपने सर्जन से संपर्क करें।

जोखिम और जटिलताएँ

ओपन मेश रिपेयर के बाद थोड़े समय की जटिलताएँ आमतौर पर कम होती हैं। सेरोमा (तरल जमा होना) और हेमेटोमा (खून जमा होना) हो सकते हैं लेकिन आमतौर पर बिना और इलाज के ठीक हो जाते हैं।

घाव के संक्रमण (इन्फेक्शन) की दर कम है; तुलनात्मक परीक्षणों में किसी अध्ययन ने गहरे घाव के संक्रमण या मेश के संक्रमण की सूचना नहीं दी।

तीन महीने से ज्यादा चलने वाला पुराना दर्द (पोस्ट-हर्नियोराफी न्यूराल्जिया) एक माना हुआ लंबे समय का जोखिम है। अध्ययनों में लिचटेंस्टाइन रिपेयर के बाद पुराने दर्द की दर लगभग 21.5% थी, जबकि लेप्रोस्कोपिक (दूरबीन से) रिपेयर के बाद 9.2%।

जांघ के जोड़ (ग्रोइन) या ऊपरी जांघ में सुन्नपन या बदली हुई संवेदना हो सकती है क्योंकि छोटी नसें मेश लगाते समय दब या फंस सकती हैं। लिचटेंस्टाइन के लगभग 22% मरीज़ों में इंग्वाइनल संवेदनशीलता में कमी देखी गई, जबकि TEP रिपेयर के बाद केवल 1% में।

अनुभवी हाथों में लिचटेंस्टाइन रिपेयर की दोबारा होने (रिकरेंस) की दर लगातार कम रहती है, आमतौर पर 1–5% से कम। लंबे समय के डेटा से पता चलता है कि प्राइमरी हर्निया के लिए ओपन और कीहोल (दूरबीन) दोनों तरीकों में दोबारा ऑपरेशन का जोखिम लगभग बराबर है।

मेश का संक्रमण दुर्लभ लेकिन गंभीर है; अगर होता है तो एंटीबायोटिक्स या बहुत कम मामलों में मेश निकालने की जरूरत पड़ सकती है।

अन्य दुर्लभ जटिलताओं में शामिल हैं:

• पेशाब रुकना (यूरिनरी रिटेंशन)
• अंडकोष का सिकुड़ना (टेस्टिकुलर एट्रोफी)
• मेश का खिसकना (मेश माइग्रेशन)

ओपन रिपेयर की तुलना लेप्रोस्कोपिक रिपेयर से

ओपन लिचटेंस्टाइन रिपेयर का ऑपरेशन समय आमतौर पर लेप्रोस्कोपिक (TEP या TAPP) रिपेयर से कम होता है। मेटा-विश्लेषणों में ओपन के लिए औसत अवधि लगभग 32–39 मिनट बताई गई है, जबकि कीहोल (दूरबीन) में ज्यादा समय लगता है, खासकर सर्जन के सीखने के दौर में।

तीव्र ऑपरेशन के बाद का दर्द लेप्रोस्कोपिक रिपेयर के बाद काफी कम होता है। कीहोल सर्जरी कराने वाले मरीज़ों ने पहले 48 घंटों में 42% कम दर्दनिवारक दवाएँ इस्तेमाल कीं और डिस्चार्ज के समय और 7 दिन पर दर्द के स्कोर कम थे।

सामान्य दैनिक गतिविधियों पर लौटना लेप्रोस्कोपी से तेज़ होता है: औसतन 13.9 दिन बनाम ओपन रिपेयर के 18.4 दिन। काम पर लौटना भी औसतन लगभग 3 से 4 दिन पहले होता है।

पुराने दर्द की दर लेप्रोस्कोपिक रिपेयर के बाद लगातार कम होती है। 12 महीने पर, अक्षम करने वाली जटिलताएँ (दर्द, सुन्नपन, बेचैनी) कीहोल सर्जरी के बाद काफी कम थीं; 5 साल पर भी अंतर महत्वपूर्ण रहा।

अनुभवी सर्जन द्वारा किए जाने पर दोनों तकनीकों में दोबारा होने (रिकरेंस) की दरें समान हैं। बड़े परीक्षणों और रजिस्ट्री डेटा से लंबे समय में दोबारा होने में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखा।

जयपुर में ओपन रिपेयर का खर्च आमतौर पर ₹45,000 से ₹80,000 के बीच आता है, जबकि लेप्रोस्कोपिक रिपेयर ₹60,000 से ₹1,20,000 तक होता है। अंतिम बिल मेश के प्रकार, अस्पताल में रहने की अवधि और अन्य बीमारियों (कॉमॉर्बिडिटी) पर निर्भर करता है।

अपने सर्जन को कब दिखाएँ और क्या पूछें

अस्पताल से छुट्टी के बाद नीचे दी गई कोई भी समस्या होने पर अपने सर्जन से संपर्क करें या इमरजेंसी (आपातकाल) विभाग जाएँ:

• घाव की लाली, सूजन या स्राव बढ़ना
• 38°C से ऊपर बुखार
• अचानक तेज दर्द जो दी गई गोलियों से न घटे
• पेशाब न आना
• जांघ के जोड़ (ग्रोइन) में नई गांठ

ये संक्रमण (इन्फेक्शन), हेमेटोमा (खून जमा होना), पेशाब रुकना या जल्दी दोबारा होने के संकेत हो सकते हैं।

अपनी प्री-ऑपरेटिव (ऑपरेशन से पहले) मुलाकात में सर्जन से पूछें कि आपके लिए कौन सा एनेस्थीसिया (बेहोशी) विकल्प (लोकल, स्पाइनल या जनरल) सबसे सही है और क्यों।

हल्की बेहोशी (सेडेशन) के साथ लोकल एनेस्थीसिया (उस जगह को सुन्न करना) क्लासिक लिचटेंस्टाइन तरीका है और सांस की नली में ट्यूब डालने से बचाता है, जो बुजुर्ग या अधिक जोखिम वाले मरीज़ों के लिए फायदेमंद हो सकता है।

इस्तेमाल होने वाले मेश (जाली) के प्रकार के बारे में पूछें। हल्के, बड़े छिद्र वाले पॉलीप्रोपाइलीन मेश से कम सूजन और विदेशी वस्तु का अहसास होता है। आपका सर्जन आपके केस के लिए चुने गए खास मेश के बारे में बता सकता है।

इस पर चर्चा करें कि ऑपरेशन के दौरान जांघ के जोड़ की नसों की पहचान और सुरक्षा कैसे की जाएगी। सावधानी से नसों को बचाना और सीमित फिक्सेशन (जैसे गोंद या सेल्फ-ग्रिपिंग मेश) पुराने दर्द और सुन्नपन का जोखिम कम करता है।

अपने सामान्य काम और गतिविधियों पर लौटने की अपेक्षित समय-सीमा स्पष्ट करें, और फॉलो-अप (जाँच) के लिए कब आना है। योजना समझने से आपको घर पर सहायता और काम से छुट्टी का इंतजाम करने में मदद मिलती है।