सीबीडी स्टोन एक्सप्लोरेशन: तरीके, रिकवरी और जोखिम

कॉमन बाइल डक्ट (पित्त नली) में पथरी क्या होती है

कॉमन बाइल डक्ट (पित्त नली) में पथरी सख्त जमा होती हैं जो उस ट्यूब में बैठ जाती हैं जो पित्त को लिवर और पित्ताशय (गॉलब्लैडर) से छोटी आंत तक ले जाती है। ये उन लगभग 10% से 20% लोगों में पाई जाती हैं जिनके लक्षण वाले पित्त की पथरी (गॉलस्टोन) होते हैं।

इनमें से ज्यादातर पथरी पित्ताशय में शुरू होती हैं और कॉमन बाइल डक्ट में खिसक जाती हैं; इन्हें सेकेंडरी स्टोन कहते हैं। प्राइमरी स्टोन डक्ट के अंदर ही बनती हैं और ये अक्सर बड़ी उम्र के उन मरीजों में देखी जाती हैं जिनकी पित्त नली चौड़ी होती है।

पथरी पित्त के बहाव को रोक देती है और इससे हो सकता है:

• दर्द
• त्वचा और आंखों का पीला पड़ना
• पित्त नलियों का संक्रमण (कॉलेंजाइटिस)
• अग्न्याशय (पैंक्रियाज) में सूजन (पैंक्रियाटाइटिस)

कॉलेंजाइटिस जानलेवा स्थिति है जिसमें आधुनिक इलाज के बावजूद मृत्यु दर 10% से 20% रहती है। पित्त की पथरी से होने वाला पैंक्रियाटाइटिस जब हल्का होता है तो मृत्यु दर 1% से कम होती है, लेकिन गंभीर मामलों में यह 10% से 30% तक पहुंच सकती है।

सर्जरी से पहले CBD स्टोन का पता कैसे लगाया जाता है

डॉक्टर खून की जाँच और पेट के अल्ट्रासाउंड (सोनोग्राफी) से शुरुआत करते हैं। बढ़ा हुआ बिलीरुबिन और एल्कलाइन फॉस्फेटेज रुकावट का इशारा करते हैं लेकिन अकेले अपने दम पर ये बहुत विशिष्ट नहीं होते।

अल्ट्रासाउंड कॉमन बाइल डक्ट में पथरी को केवल 25% से 63% मामलों में पकड़ पाता है, हालांकि जब डक्ट फैली हुई न हो तो यह उन्हें खारिज करने में बहुत अच्छा है। अगर अल्ट्रासाउंड साफ न हो लेकिन शक बना रहे, तो गाइडलाइन मैग्नेटिक रेजोनेंस कोलेंजियोपैंक्रियाटोग्राफी (MRCP) या एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड (EUS) की सलाह देती हैं।

MRCP बिना चीर-फाड़ वाला है और डक्ट की पथरी के लिए इसकी संवेदनशीलता 95% और विशिष्टता 97% है। EUS पेट के रास्ते डुओडेनम तक अल्ट्रासाउंड प्रोब ले जाता है, जिससे बिना इनवेसिव टेस्ट के जोखिम के 97% संवेदनशीलता और 90% विशिष्टता मिलती है। अध्ययनों में EUS और MRCP पथरी पकड़ने में लगभग बराबर हैं, हालांकि EUS ज्यादा संवेदनशील है।

ERCP सबसे सटीक टेस्ट है लेकिन इसे आमतौर पर इलाज के लिए रखा जाता है क्योंकि इससे 6% से 15% मामलों में जटिलता (कॉम्प्लिकेशन) होती है।

किसे बाइल डक्ट एक्सप्लोरेशन (पित्त नली की जाँच) की जरूरत होती है

गाइडलाइन कहती हैं कि कॉमन बाइल डक्ट में पथरी वाले सभी मरीजों की पथरी निकाली जानी चाहिए, बशर्ते वे प्रोसीजर के लिए फिट हों, चाहे उनमें लक्षण हों या न हों।

एक्सप्लोरेशन आमतौर पर तब जरूरी होता है जब प्री-ऑपरेटिव इमेजिंग में पथरी दिखे, जब इंट्राऑपरेटिव कोलेंजियोग्राफी (सर्जरी के दौरान पित्त नलियों का एक्स-रे) में पथरी मिले, या जब पित्त नली चौड़ी हो।

एक्यूट कॉलेंजाइटिस या गंभीर पैंक्रियाटाइटिस वाले मरीज अक्सर तुरंत सर्जिकल एक्सप्लोरेशन के लिए उपयुक्त नहीं होते क्योंकि सूजन ऑपरेशन को कठिन और जोखिम भरा बना देती है; उन्हें पहले ERCP से पित्त निकालने के लिए कहा जा सकता है।

70 साल से ऊपर के लोग या गंभीर बीमारी वाले मरीजों को पूरी पथरी निकालने के बजाय बाइलरी स्टेंट दिया जा सकता है। अगर सिस्टिक डक्ट बहुत संकीरा या टेढ़ा हो, तो उसमें से उपकरण नहीं जा पाते, जिससे ट्रांससिस्टिक अप्रोच मुश्किल हो जाती है।

पिछली ऊपरी पेट की सर्जरी या जटिल बाइलरी एनाटॉमी भी लेप्रोस्कोपिक एक्सप्लोरेशन को चुनौतीपूर्ण बना सकती है। आपका सर्जन इन बातों को देखेगा और तय करेगा कि आपके पित्ताशय ऑपरेशन के दौरान ही डक्ट एक्सप्लोर करना है या अलग प्रोसीजर प्लान करना है।

लेप्रोस्कोपिक बाइल डक्ट एक्सप्लोरेशन (LCBDE) का तरीका

लेप्रोस्कोपिक कॉमन बाइल डक्ट एक्सप्लोरेशन उन्हीं कीहोल कट (दूरबीन वाले चीरे) से किया जाता है जिनसे पित्ताशय निकाला जाता है। दो मुख्य अप्रोच हैं।

ट्रांससिस्टिक अप्रोच में उपकरण सिस्टिक डक्ट के रास्ते कॉमन बाइल डक्ट में डाले जाते हैं; यह मेन डक्ट को काटने से बचाता है और तब पसंद किया जाता है जब सिस्टिक डक्ट काफी चौड़ा हो और पथरी छोटी हो।

ट्रांसडक्टल (कोलेडोकोटॉमी) अप्रोच में कॉमन बाइल डक्ट की दीवार में सीधा चीरा लगाया जाता है; इससे बड़ी या कई पथरियों के लिए बेहतर पहुंच मिलती है। एक बड़ी सीरीज में डायरेक्ट कोलेडोकोटॉमी 84 में से 83 मरीजों में इस्तेमाल हुई थी।

ऑपरेशन के दौरान सर्जन इंट्राऑपरेटिव कोलेंजियोग्राफी या एक छोटा कैमरा (कोलेडोकोस्कोप) इस्तेमाल करके पथरी देखता है और कन्फर्म करता है कि डक्ट साफ है। पथरी को स्कोप के रास्ते बास्केट या बलून से निकाला जाता है। फिर डक्ट को आमतौर पर टांके से बंद कर दिया जाता है; T-ट्यूब ड्रेन हमेशा जरूरी नहीं होता। यह ऑपरेशन पित्ताशय की सर्जरी के समय में आमतौर पर लगभग 15 मिनट जोड़ता है।

CBD स्टोन के लिए एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेंजियोपैंक्रियाटोग्राफी (ERCP)

ERCP एक एंडोस्कोपिक प्रोसीजर है जिसे गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट करता है, सर्जन नहीं। कैमरे वाली एक लचीली ट्यूब मुंह, पेट और डुओडेनम से होते हुए पित्त नली के मुंह तक पहुंचाई जाती है।

एक्स-रे डाई डालकर पथरी दिखाई जाती है, और अक्सर डक्ट के मुंह के आसपास की मांसपेशी में एक छोटा कट (स्फिंक्टेरोटॉमी) लगाया जाता है ताकि बास्केट या बलून से पथरी खींची जा सके। प्रोसीजर एक से दो घंटे लेता है और आमतौर पर डे केस की तरह किया जाता है।

यह पित्ताशय की सर्जरी से पहले (प्री-ऑपरेटिव), उसी अस्पताल एडमिशन के दौरान, या पित्ताशय निकलने के बाद किया जा सकता है। गाइडलाइन ERCP के दो हफ्ते के अंदर कोलेसिस्टेक्टॉमी (पित्ताशय निकालने का ऑपरेशन) करने की सलाह देती हैं ताकि आगे पित्त नली की समस्याओं का खतरा कम हो।

ERCP पेट के ऑपरेशन से बचाता है लेकिन ऑडी के स्फिंक्टर को काट देता है जो पित्त का बहाव कंट्रोल करता है; लंबे समय के अध्ययन दिखाते हैं कि इससे भविष्य में पैंक्रियाटाइटिस और कॉलेंजाइटिस का खतरा उन मरीजों के मुकाबले बढ़ जाता है जिनका स्फिंक्टर सही सलामत रहता है। पैंक्रियाटाइटिस, ब्लीडिंग, पर्फोरेशन और बाइल डक्ट इंजरी जैसी जटिलताएं 5% से 15% मामलों में होती हैं।

एलसीबीडीई और ईआरसीपी के नतीजों की तुलना

जब आपको पित्ताशय की पथरी और पित्त नली की पथरी दोनों हों, तो आपकी सर्जिकल टीम दो मुख्य तरीकों पर चर्चा करेगी। एक है सिंगल-स्टेज लेप्रोस्कोपिक कॉमन बाइल डक्ट एक्सप्लोरेशन विद कोलेसिस्टेक्टॉमी (एलसीबीडीई+एलसी)। दूसरा है टू-स्टेज अप्रोच: एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेंजियोपैंक्रियाटोग्राफी विद स्टोन एक्सट्रैक्शन, आमतौर पर स्फिंक्टेरोटॉमी के साथ (ईआरसीपी/ईएसटी), जिसके बाद बाद में लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टॉमी की जाती है।

इन तरीकों की तुलना करने वाले अध्ययनों में, पित्त नली साफ़ करने की सफलता दर लगभग समान थी, एलसीबीडीई के लिए लगभग 91.7% और ईआरसीपी के लिए 88.1%। हालांकि, समग्र उपचार सफलता, यानी इच्छित तरीके से पूरी पथरी निकासी और पित्ताशय निकालना, सिंगल-स्टेज ग्रुप में 88.1% पर अधिक थी, जबकि टू-स्टेज ग्रुप में 79.8% थी।

सिंगल-स्टेज अप्रोच का आमतौर पर मतलब है कम कुल अस्पताल प्रवास। एक ट्रायल में, औसत प्रवास एलसीबीडीई+एलसी के लिए 4.6 दिन था बनाम ईआरसीपी-फर्स्ट रणनीति के लिए 5.3 दिन। टू-स्टेज ग्रुप के मरीजों को प्रति व्यक्ति काफी अधिक प्रक्रियाओं की भी आवश्यकता पड़ी।

संयुक्त लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया के लिए ऑपरेटिव समय अकेले ईआरसीपी से अधिक लंबा है, एक अध्ययन में औसत 135.7 मिनट बनाम 72.4 मिनट बताया गया। हालांकि, ईआरसीपी मार्ग के दोनों चरणों में कुल ऑपरेटिंग समय अक्सर अधिक होता है।

लंबी अवधि के नतीजे भी भिन्न हैं। एलसीबीडीई+एलसी के बाद पथरी दोबारा होने की दर काफी कम थी। एक सिस्टमैटिक रिव्यू में एलसीबीडीई के लिए पूल्ड स्टोन क्लीयरेंस दर 94.7% पाई गई। लेप्रोस्कोपिक एक्सप्लोरेशन के दौरान ऑडी के स्फिंक्टर को संरक्षित रखने से सामान्य पित्त प्रवाह नियमन बनाए रखने में मदद मिल सकती है।

लंबी अवधि के फॉलो-अप से पता चलता है कि जो मरीज एंडोस्कोपिक स्फिंक्टेरोटॉमी करवाते हैं, उनमें भविष्य में कोलेंजाइटिस और पैंक्रियाटाइटिस का खतरा उन लोगों की तुलना में अधिक होता है जो नहीं करवाते। ईएसटी के बाद कोलेंजाइटिस के लिए हज़ार्ड रेशियो 5.5 और पैंक्रियाटाइटिस के लिए 4.9 था, कोलेसिस्टेक्टॉमी अकेले की तुलना में।

दोनों रणनीतियों के बीच मृत्यु दर समान है। आपका सर्जन सलाह देगा कि आपकी शारीरिक रचना, पथरी का आकार और समग्र स्वास्थ्य के लिए कौन सा तरीका उपयुक्त है।

पित्त नली एक्सप्लोरेशन के बाद रिकवरी

संयुक्त लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टॉमी और पित्त नली एक्सप्लोरेशन के बाद, आप आमतौर पर एक रात अस्पताल में रहते हैं, हालांकि कुछ मरीज उसी दिन घर चले जाते हैं। यह उस प्रवास से छोटा है जिसकी अक्सर टू-स्टेज ईआरसीपी और सर्जरी मार्ग के बाद आवश्यकता होती है।

आपको जनरल एनेस्थीसिया (पूरी बेहोशी) दी जाएगी, इसलिए आप रिकवरी रूम में इंट्रावेनस ड्रिप के साथ जागेंगे जो तरल पदार्थ और दर्द निवारक के लिए होती है। आपके पेट पर छोटे कट अवशोषित होने वाले टांके या सर्जिकल ग्लू से बंद किए जाते हैं।

आप पहले 24 से 48 घंटों के लिए कंधे की नोक में दर्द की उम्मीद कर सकते हैं जो ऑपरेशन के दौरान उपयोग की जाने वाली कार्बन डाइऑक्साइड गैस के कारण होता है। नियमित दर्द की गोलियां आमतौर पर आपको आरामदायक रखने के लिए पर्याप्त होती हैं।

आपको सर्जरी के कुछ घंटों के भीतर बैठने और चलने के लिए प्रोत्साहित किया जाएगा। अधिकांश लोग एक से दो सप्ताह के भीतर डेस्क वर्क या हल्की गतिविधि पर लौट आते हैं। पूर्ण शारीरिक गतिविधि, जिसमें भारी सामान उठाना शामिल है, में लगभग चार सप्ताह लगते हैं।

आपकी पाचन तंत्र को स्थिर होने में कुछ दिन लग सकते हैं। सूजन, ढीला मल, या हल्का पेट दर्द पहले सप्ताह में आम हैं। छोटे, कम वसा वाले भोजन से शुरुआत करने में मदद मिलती है। जीवन भर के लिए कोई विशेष आहार नहीं है; अधिकांश लोग एक महीने के भीतर सामान्य खाना फिर से शुरू कर देते हैं।

आपके घावों की जांच और किसी भी हिस्टोलॉजी परिणाम की समीक्षा के लिए सर्जन के साथ दो से तीन सप्ताह के बाद फॉलो-अप अपॉइंटमेंट होगा। यदि आपको 38.5°C से अधिक बुखार, बढ़ता पेट दर्द, पीली त्वचा या आंखें, लगातार उल्टी, या घावों से स्राव होता है, तो तुरंत अस्पताल से संपर्क करें।

पित्त नली एक्सप्लोरेशन के जोखिम और जटिलताएं

हर प्रक्रिया में जोखिम होते हैं। लेप्रोस्कोपिक पित्त नली एक्सप्लोरेशन के लिए, मुख्य विशिष्ट जोखिम हैं पित्त नली बंद करने से पित्त का रिसाव, पथरी का रह जाना, और पित्त नली को चोट। बड़ी सीरीज़ में, एलसीबीडीई के लिए मोर्बिडिटी दर 4% से 16% तक होती है, जिसमें मृत्यु दर लगभग 0% से 2% के आसपास होती है।

पित्त रिसाव एक मान्यता प्राप्त चिंता है, इसलिए सर्जिकल टीम इसे बंद करने से पहले नली की सावधानीपूर्वक जांच करती है। पथरी का रह जाना एक छोटे प्रतिशत में होता है; इंट्राऑपरेटिव कोलेंजियोग्राफी और कोलेडोकोस्कोपी का उपयोग इसे कम करने के लिए किया जाता है।

स्फिंक्टेरोटॉमी के साथ ईआरसीपी के लिए, जटिलताएं लगभग 5% से 15% मामलों में होती हैं। सबसे आम है पैंक्रियाटाइटिस, जो कुल मिलाकर लगभग 9.8% में बताई गई है और हाई-रिस्क मरीजों में 14.7% तक। रक्तस्राव लगभग 2% से 5% में होता है, और डुओडेनम का छिद्र दुर्लभ है।

लंबी अवधि में, कटा हुआ स्फिंक्टर स्टेनोसिस (संकुचन) विकसित कर सकता है, जिससे बार-बार पित्त संबंधी लक्षण हो सकते हैं। अध्ययनों से पता चलता है कि ईएसटी के बाद कोलेंजाइटिस और पैंक्रियाटाइटिस का लंबी अवधि का जोखिम उन मरीजों की तुलना में काफी अधिक होता है जिनका स्फिंक्टर बरकरार रहता है। ईएसटी के बाद पथरी दोबारा होना भी एक चिंता है।

सामान्य सर्जिकल जोखिम दोनों मार्गों पर लागू होते हैं: रक्तस्राव, संक्रमण, आस-पास के अंगों को चोट, और जनरल एनेस्थीसिया (पूरी बेहोशी) के जोखिम। ओपन सर्जरी (चीरे वाली) में बदलना संभव है यदि शारीरिक रचना अस्पष्ट हो या गंभीर सूजन हो।

आपका सर्जन चर्चा करेगा कि आपकी उम्र, अन्य चिकित्सा स्थितियां, और पथरी की विशेषताएं आपके व्यक्तिगत जोखिम प्रोफाइल को कैसे प्रभावित करती हैं।

सर्जन से कब मिलें और क्या पूछें

आपको सर्जिकल राय लेनी चाहिए अगर आपको बताया गया है कि आपको पित्त की पथरी है और साथ ही ये लक्षण भी हैं:

• पीलिया (पीली त्वचा या आंखें)
• गहरा पेशाब
• पीला मल
• बुखार के साथ गंभीर ऊपरी पेट दर्द के दौरे
• पैंक्रियाटाइटिस का दौरा

ये संकेत देते हैं कि पथरी पित्त नली में चली गई हो सकती है। यहां तक कि अगर आपको कोई लक्षण नहीं हैं, तो अल्ट्रासाउंड स्कैन पर फैली हुई पित्त नली दिखना या असामान्य लिवर ब्लड टेस्ट (खून की जाँच) एक रेफरल की मांग करता है।

अपने परामर्श में, अपने सर्जन से ये मुख्य प्रश्न पूछें: क्या मुझे अभी पित्त नली में पथरी है, या केवल पित्ताशय में? सर्जरी से पहले सुनिश्चित करने के लिए आप किस इमेजिंग का उपयोग करेंगे? क्या आप मेरे पित्ताशय ऑपरेशन के दौरान इंट्राऑपरेटिव कोलेंजियोग्राफी या अल्ट्रासाउंड से पित्त नली की जांच करेंगे?

अगर पथरी मिलती है, तो क्या आप उन्हें उसी समय लेप्रोस्कोपिकली निकाल सकते हैं, या मुझे अलग ईआरसीपी की आवश्यकता होगी? लेप्रोस्कोपिक पित्त नली एक्सप्लोरेशन में आपका अनुभव क्या है? प्रत्येक दृष्टिकोण के लिए मेरे विशिष्ट जोखिम क्या हैं? मैं अस्पताल में कितने समय रहूंगा और कब काम पर लौट सकता हूं? ऑपरेशन के बाद क्या फॉलो-अप आवश्यक है?

पित्ताशय और पित्त नली दोनों की योजना को समझने से आपको जब भी संभव हो एक ही अस्पताल प्रवास के लिए तैयार होने में मदद मिलती है।